Statens haverikommission har nu publicerat slutrapporten efter undersökningen av en olycka på Saltsjöbanan där ett tågsätt med fyra vagnar kom i okontrollerad rullning och körde in i ett flerfamiljshus den 15 januari 2013. I främsta vagnen fanns en städerska som skadades allvarligt. Utredningen visar att olyckan berodde att på fordonets förarplats hade arrangerats på ett sådant sätt att en manöver för central dörrstängning, i detta fall en intryckning av "stäng"-knapp i förarhytten, var tillräckligt för att orsaka en okontrollerad rörelse.
Bakgrunden var att den rangerare som tjänstgjorde den aktuella natten var mån om att förhindra att fordonens bromsar inte skulle frysa fast på grund av väderförhållandena som rådde. Normalt används en bromsklossanläggning för att förhindra detta men den var ur funktion på det aktuella spåret, varför fordonets förarreglage anordnades för att lossa bromsen. Rangeraren hade uppfattningen att det arrangemang han gjorde var säkert och en utifrån förut-sättningarna på platsen effektiv lösning. Järnvägsföretaget hade inte fångat upp att arbetet bedrevs på detta sätt i praktiken och de risker som det medförde.
Det har framkommit att städpersonal under slutet av städningen kontrollerar om dörrarna stängs ordentligt, genom att stänga dem med central manöver från förarhytten.
Det har kunnat visas genom praktiska försök och med stöd i fordonstypens tekniska ritningar, att det går att arrangera reglagen i förarhytten så att motorpådrag, traktion, kopplas in enbart genom en stängmanöver till dörrarna, varvid fordonen sätts i rörelse. Haverikommissionen anser att detta är vad som hände. Eftersom städerskan inte hade någon kunskap om hur förarreglagen fungerade, kunde hon inte komma på något sätt att stoppa rörelsen, som pågick mindre än två minuter. Hon tog till slut skydd i ett säte utanför förarhytten, där hon senare påträffades av räddningspersonal.
Vagnarna kunde lämna Neglinge mot Saltsjöbaden, eftersom växlarna på bangården låg kvar i det läge de haft när de användes senast, när sista tåget ankom från Saltsjöbaden.
